Compensación laboral de Massachusetts: plazos, beneficios y cómo presentar un reclamo

Todo empleador debe proporcionar compensación laboral (workers' compensation), ya sea comprando seguro, uniéndose a un grupo de autoseguro con licencia u obteniendo una licencia de autoasegurador del Department of Industrial Accidents. No hay un número mínimo de empleados. La cobertura es electiva (opcional) para los empleadores de trabajadores domésticos de temporada, casuales o de medio tiempo (medio tiempo significa menos de 16 horas a la semana), y para los directivos o directores corporativos que posean al menos el 25% de las acciones y presenten una renuncia escrita. Los propietarios únicos y los socios no están cubiertos a menos que decidan comprar cobertura. Ciertos trabajadores están excluidos de la definición de empleado, incluidos algunos vendedores de bienes raíces y de ventas directas que trabajan solo a comisión, algunos conductores de taxis arrendados y las personas cuyo trabajo no es parte del curso habitual del negocio del empleador. Un propietario que vive en una vivienda con no más de tres apartamentos no es tratado como empleador solo porque contrate personas para el mantenimiento o la reparación de esa vivienda.

Se debe dar aviso escrito de la lesión a la aseguradora o al empleador "as soon as practicable" (tan pronto como sea factible) después de que ocurra. El aviso debe indicar, en lenguaje ordinario, la hora, el lugar y la causa de la lesión y estar firmado por el trabajador lesionado (o alguien en su nombre). La falta de aviso no impide un reclamo si la aseguradora, el empleador o su agente sabía de la lesión, o si la aseguradora no fue perjudicada por la falta de aviso.

Un reclamo de compensación debe presentarse dentro de cuatro años desde la fecha en que el trabajador se dio cuenta por primera vez de que la incapacidad fue causada por el trabajo. En caso de fallecimiento, el reclamo debe presentarse dentro de cuatro años después de la muerte. Pagar compensación o presentar un reclamo detiene el plazo para otros beneficios por la misma lesión.

No se pagan beneficios salariales semanales a menos que la lesión impida al trabajador ganar el salario completo por al menos cinco días calendario. Si la incapacidad dura 21 días o más, los beneficios se pagan desde el primer día de incapacidad. Si dura al menos cinco pero menos de 21 días, los beneficios se pagan a partir del sexto día.

Los beneficios por incapacidad total temporal son el 60% del salario semanal promedio del trabajador antes de la lesión, hasta el máximo estatal, por hasta 156 semanas. Si el salario semanal promedio del trabajador es inferior a la tarifa mínima estatal, el beneficio es igual al salario semanal promedio del trabajador. Los beneficios por incapacidad parcial son el 60% de la diferencia entre el salario anterior a la lesión y lo que el trabajador puede ganar después de la lesión, con tope del 75% del monto de la incapacidad total, generalmente por hasta 260 semanas (extensibles a 520 semanas en algunos casos graves).

Por ley, la tarifa semanal máxima de compensación es el 100% del salario semanal promedio del estado, y el mínimo es el 20% del salario semanal promedio del estado, usando la cifra vigente en la fecha de la lesión o justo antes. El salario semanal promedio del estado se fija cada año (el 1 de octubre (10/1) o antes).

La aseguradora debe pagar atención médica adecuada y razonable. El trabajador puede elegir a un profesional de atención médica tratante (distinto de uno escogido por la aseguradora) y puede cambiar a otro una vez. Cuando es remitido a un especialista, el trabajador también puede cambiar una vez dentro de esa especialidad. Si la aseguradora usa un arreglo de proveedores preferidos, se puede exigir que la primera cita programada del trabajador sea con un proveedor de ese plan, pero el tratamiento de emergencia de proveedores externos está cubierto. No se puede cobrar a los trabajadores copagos ni deducibles.

Si la incapacidad es permanente y total, el trabajador recibe dos tercios del salario semanal promedio anterior a la lesión, entre las tarifas mínima y máxima estatales, después de que terminen los beneficios temporales. Por separado, se hacen pagos únicos por pérdidas específicas (como la pérdida de un ojo, la audición, un brazo, una mano, una pierna o un pie, o la pérdida de uso), calculados como un número fijo de semanas del salario semanal promedio del estado; la pérdida parcial de uso se paga en proporción. Las pérdidas se miden usando las American Medical Association Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. La desfiguración puede pagarse hasta $15,000 (la desfiguración basada puramente en cicatrices solo si está en la cara, el cuello o las manos).

Si una lesión laboral causa la muerte, un cónyuge sobreviviente que era totalmente dependiente recibe dos tercios del salario semanal promedio del trabajador (al menos $110 por semana, y no más del salario semanal promedio del estado), más $6 por semana por cada hijo calificado, sujeto a límites. Los pagos a un cónyuge cesan al volver a casarse, después de lo cual cada hijo recibe $60 por semana. Los pagos totales generalmente tienen un tope de 250 veces el salario semanal promedio del estado, excepto que los pagos a los hijos menores de 18 años continúan hasta los 18 años y un cónyuge o hijo incapacitado que no pueda mantenerse por sí mismo puede seguir recibiendo pagos. Los gastos de entierro se pagan hasta 8 veces el salario semanal promedio del estado.

Un reclamo debe ser por escrito, indicar la fecha, el lugar, la causa y la naturaleza de la lesión, y presentarse ante el Department of Industrial Accidents y enviarse a la aseguradora en el formulario del departamento, enumerando los beneficios reclamados. Un reclamo de beneficios semanales no se acepta a menos que venga con el aviso de denegación de la aseguradora o que hayan pasado al menos 30 días desde que comenzó la incapacidad. La unidad de conciliación del departamento primero intenta resolver el reclamo de manera informal.

Si la conciliación no resuelve la disputa, el caso pasa a un juez administrativo para una conferencia, después de la cual el juez emite una orden escrita. Cualquiera de las partes puede apelar (appeal) esa orden dentro de 14 días para una audiencia (hearing) completa ante el juez administrativo. Una parte inconforme con la decisión de la audiencia puede apelar ante la junta de revisión (reviewing board) del departamento dentro de 30 días; la apelación requiere una tarifa del 30% del salario semanal promedio del estado, que puede dispensarse para trabajadores indigentes. La junta de revisión revoca solo si la decisión excedió la autoridad del juez, fue arbitraria o caprichosa, o contraria a la ley.

Un empleador no puede despedir, negarse a contratar ni discriminar de otro modo contra un empleado porque el empleado usó un derecho conforme a la ley de compensación laboral o testificó o cooperó en un procedimiento (a menos que el empleado participara a sabiendas en un procedimiento fraudulento). El trabajador puede demandar en el tribunal superior (superior court); un empleador que sea hallado en violación debe pagar los salarios perdidos, proporcionar un empleo adecuado y pagar honorarios razonables de abogado. Un trabajador lesionado que pueda realizar las funciones esenciales de un puesto, con o sin adaptación razonable, también está protegido como persona con discapacidad calificada conforme a la ley estatal contra la discriminación.

Los beneficios por incapacidad total temporal (Section 34) están limitados a 156 semanas. Los beneficios por incapacidad parcial (Section 35) están limitados a 260 semanas, que se pueden extender a 520 semanas si la aseguradora está de acuerdo o un juez administrativo determina que el trabajador tiene un nivel de incapacidad parcial permanente que califica. Los beneficios combinados de incapacidad total temporal y parcial no pueden exceder 364 semanas, o 520 semanas cuando se aplica esa extensión. Los beneficios por incapacidad permanente y total (Section 34A) no tienen un límite de semanas indicado en el estatuto.

Sí. Una aseguradora y el trabajador pueden acordar un acuerdo con pago global (lump sum), pero debe ser revisado y aprobado por el Department of Industrial Accidents. Si el trabajador no tiene abogado (o en ciertas otras situaciones), el acuerdo no es final hasta que lo apruebe un juez administrativo o un juez de derecho administrativo; de lo contrario, un conciliador, un juez administrativo o un juez de derecho administrativo lo revisa y aprueba como completo. Un acuerdo hecho después de que la aseguradora haya aceptado la responsabilidad no pone fin a la responsabilidad de la aseguradora por los beneficios médicos. Los acuerdos no pueden incluir renuncias que eliminen el empleo futuro, otros reclamos de compensación laboral (workers' compensation) o reclamos por despido injustificado; esas renuncias son nulas.

Se considera que un trabajador que no da al empleador aviso por escrito al momento de su contratación (o dentro de 30 días después de que el empleador se asegura) de que se reserva el derecho a demandar ha renunciado al derecho a demandar al empleador según el derecho consuetudinario (common law) por una lesión indemnizable; también se considera que la familia del trabajador ha renunciado a sus reclamos contra el empleador. Un trabajador que sí se reservó el derecho puede renunciar a él más tarde por escrito. Si el empleador no tiene seguro, el trabajador puede demandar al empleador y el empleador pierde las defensas habituales.

Si alguien distinto del empleador asegurado es legalmente responsable, el trabajador recibe la compensación laboral (workers' compensation) sin tener que elegir, y el trabajador o la aseguradora puede demandar a terceros (third party); la aseguradora no puede demandar hasta que se haya pagado la compensación y hayan pasado 7 meses desde la lesión. Lo recuperado va primero a la aseguradora hasta el monto que pagó, y el trabajador se queda con cualquier excedente; los honorarios de abogado y los intereses se comparten en proporción a las cantidades recibidas. Los acuerdos con el tercero (salvo durante el juicio) necesitan la aprobación de la junta (board), la junta de revisión (reviewing board) o el tribunal después de una audiencia.

El Workers' Compensation Trust Fund paga los reclamos aprobados contra empleadores que no tienen seguro en violación de la ley, si el trabajador no tiene derecho a beneficios en otro estado, y luego puede cobrárselos al empleador sin seguro. Un trabajador también puede demandar al empleador por daños y perjuicios dentro de 20 años después de saber que la lesión estaba relacionada con el trabajo, y en esa demanda el empleador no puede defenderse culpando a la negligencia del trabajador o de un compañero de trabajo, a la asunción del riesgo (assumption of risk) o a la falta de culpa del empleador.

Un reclamo de beneficios se presenta ante el Department of Industrial Accidents y la aseguradora; un reclamo de compensación semanal se acepta solo con el aviso de denegación de la aseguradora o después de 30 días desde el inicio de la incapacidad. Después de una conferencia, una parte inconforme con la orden del juez administrativo tiene 14 días para apelar y pedir una audiencia completa. Una parte inconforme con la decisión del juez después de la audiencia tiene 30 días desde su presentación para apelar ante la Reviewing Board, con un cargo del 30% del salario semanal promedio del estado (que se puede eximir a los reclamantes indigentes); se pueden permitir apelaciones tardías dentro de un año por causa razonable.